SISTEMATICA DE AGUDOS

 

Residencia de Clínica Médica

HOSPITAL “JUAN A. FERNANDEZ”

 

CONVULSIONES

 

 

 

  Autor: Canciani, Juan José   

                                                          Año: 2005

    El objetivo de esta sistemática apunta al diagnóstico y tratamiento de los episodios comiciales que se presentan en la sala de clínica médica, haciendo hincapié en el manejo inicial del status epiléptico en la guardia, dejando de lado el tratamiento crónico de la epilepsia en sus distintas formas.

      La importancia del conocimiento y adecuado tratamiento de esta emergencia neurológica, radica en la alta morbimortalidad sin un manejo adecuado en forma precoz. Se estima que la mortalidad de un primer status epiléptico ronda el 20 % y, en mayores de 50 años, ronda el 50 %. Si tomamos por ejemplo: cifras estadísticas de los Estados Unidos, se estima que entre 100000 y 200000 personas se presentan a las salas de emergencia (1-2 % de las consultas totales) con este diagnóstico por año, de allí se desprende la importancia de lo anteriormente mencionado, sin tomar en cuenta la posibilidad de secuelas permanentes. Se estima que la probabilidad acumulativa de presentar una convulsión a lo largo de la vida es del 2 al 5 %.

 

Algunas definiciones:

 

   Crisis epiléptica: Evento clínico transitorio que resulta de una descarga anormal, excesiva y sincrónica de un grupo de neuronas de localización predominante cortical, que se manifiesta clínicamente como un trastorno súbito del comportamiento y/o la conciencia.

 

  Convulsión: Acceso de movimientos musculares involuntarios, mas o menos violentos, generalizados y con pérdida de la conciencia. Esta definición se corresponde con la crisis generalizada tónico-clónica de la clasificación internacional de epilepsia y tradicionalmente recibe el nombre de Grand Mal.

 

  Epilepsia: Conjunto de entidades que se caracterizan por la recurrencia de las crisis, sin elementos extracerebrales que las justifiquen. Puede ser sintomática o idiopática. A los fines prácticos una serie de convulsiones que se repiten en un período de horas no se consideran recurrentes.

 

  Status epiléptico: Crisis epiléptica continua que dura más de 30 minutos o una serie de crisis intermitentes que se suceden sin recuperación de la conciencia por parte del individuo. Puede ser convulsivo (lo mas frecuente), en este caso se trata en gran parte de crisis tónico clónicas, o no convulsivo, tratándose en este último caso de crisis parciales complejas en su mayoría, o ausencias. El status se ve más en los extremos de la vida y puede deberse a injuria cerebral por distintos mecanismos o presentarse en pacientes epilépticos.     Distintos estudios en animales demostraron que el cerebro es capaz de tolerar hasta 30 minutos de actividad epiléptica, luego de lo cual se descompensa rápidamente y aparecen lesiones irreversibles. De ahí el punto de corte que se eligió. De los individuos que se presentan con este diagnóstico 1/3 son epilépticos conocidos, 1/3 serán epilépticos y es su forma de presentación y 1/3 son debidas exclusivamente a factores metabólicos.

 

 

 

 

Clasificación

 

1)Crisis parciales simples:

 

• Motoras
• Somatosensitivas
• De los sentidos especiales
• Autonómicas
• Psíquicas

 

2)Crisis parciales complejas

 

3)Crisis parciales secundariamente generalizadas

 

4)Crisis generalizadas:

 

• Tónico-clónicas (Grand Mal)
• Tónicas
• Clónicas
• Atónicas
• Mioclónicas
• Ausencias (Petit Mal)

 

   Es importante destacar que en determinadas ocasiones el diagnóstico salta a la vista (ej: Crisis tónico-clónicas) mientras que en otros es difícil (ej: crisis parciales complejas que se presentan con automatismos muy sutiles y movimientos oculares erráticos). Esto se llama estado mal convulsivo sútil (valga la redundancia). El hecho de que la crisis sea menos elocuente no invalida la gravedad de la misma y la posibilidad de lesiones o muerte.

 

 

 Etiologías:

 

Tradicionalmente se las divide en Tóxico-metabólicas y estructurales

 

Tóxico-Metabólicas:

 

• Hipoglucemia (cuidado con las correcciones de los HGT)   
• Hiperglucemia/ Síndrome hiperosmolar.
• Hiponatremia/Hipernatremia
• Hipocalcemia
• Hipoxia (muy mal pronóstico si desencadena convulsiones)
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática
• Fiebre y bacteriemia (mas en niños)
• Sme. de Hiperviscosidad

 

• Abstinencia alcohólica (un poco de BZD no se le niega a nadie)
• Suspensión de medicación antiepiléptica
• Abstinencia a opiáceos y benzodiacepinas
• Asociadas a la intoxicación con: Cocaína, Antidepresivos tricíclicos, Organofosforados, Monóxido de carbono, etc.
• Asociadas a la administración de fármacos (debe haber otra patología predisponente en general): Penicilina a altas dosis, Imipenem (en pacientes con riesgo de convulsiones se prefiere el uso de meropenem), quinolonas, Isoniazida, Haloperidol y flumazenil, entre otros.

 

Estructurales:

 

• Tumores, primarios o metastáticos
• ACV (causa mas frecuente en el paciente añoso)
• TEC (poco frecuente en la sala, frecuente en servicios de emergentología)
• MAV u otros tipos de patología congénita.
• Enf.Degenerativas
• Masa ocupante infecciosa ( ej: HIV y toxoplasmosis)
• Meníngoencefalitis
• Vasculitis de SNC  Ej: LES, PAN y Behcet.
• PTT

 

Manejo

 

    Vamos ahora a la parte mas importante de la sistemática, ¿que hago ante la sospecha de crisis epiléptica?

Primero verificar que sea realmente una crisis comicial.

Te doy algunos diagnósticos diferenciales.

 

  Síncope: Muchas veces se acompaña de síntomas vegetativos, palidez, visión borrosa, mareos (no confundir con el aura) luego se produce la perdida de la conciencia y el tono postural (no hay ningún movimiento en este período) y se produce restitución ad integrum (no hay período post-ictal) Buscar episodio precipitante ej: cambio de decúbito, esfuerzo, permanencia en pie luego de largos períodos. Ojo que puede haber ocasionalmente relajación de esfínteres y movimientos clónicos sutiles si la isquemia es prolongada.

 

  AIT: Episodios de disfunción transitoria del SNC. Pensar en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o antec. de ACV, con episodios repetidos que duran de segundos a horas. No hay período post-ictal, no se asocia a convulsiones.

 

  Pseudocrisis: Pacientes con antecedentes de patología psiquiátrica, convulsiones “bizarras” que no siguen ningún patrón de activación cortical.

 

  Migraña: Presentan episodios de aura que puede confundirse con las crisis, el dato orientador es la historia de migraña y la migraña en sí misma.

  Amnesia global transitoria: Episodios de amnesia de total de eventos ocurridos que dura horas a minutos , pero durante dichos eventos el sujeto fue capaz de interactuar con el medio de forma adecuada.

 

Ahora vamos al manejo estricto de la convulsión. Sobre todo las generalizadas.

 

 Lo primero que debo hacer es el ABCD. (que insistencia con el tema). SE HACE EN SIMULTÁNEO CON EL PUNTO ANTERIOR NO DESPUÉS.

 

  Evaluar capacidad de respuesta del paciente.

 

Control de la vía aérea y ventilación. Debo asegurarme que el asiente protege la vía aérea tanto durante como después de la crisis. En caso de no ser así proceder a la intubación orotraqueal y administrar oxígeno a la mayor FIO2 posible. (Por lo menos al 50 %). Levantar la cabecera luego a 45º disminuye el riesgo de broncoaspiración. Además debe intubarse el paciente que tiene mala mecánica o hipoxemia al 50 %, aún cuando proteja la vía aérea. NO ES NECESARIO INTUBAR A LA MAYORIA DE LOS PACIENTES CON CONVULSIONES. Una solución intermedia es colocar una cánula de Mayo o una máscara laríngea. El saturómetro esta indicado en todos los casos siempre que este disponible.

 Monitoreo Hemodinámico. Chequear TA, FC, evaluar perfusión periférica. En condiciones ideales debería conectar al paciente al monitor.

Además debe tratarse enérgicamente la hipertermia con medios físicos, dado que potencia el daño neurológico producido por la convulsión. Debe colocarse siempre acceso periférico para administrar drogas, de preferencia de grueso calibre.

 

 Historia clínica, examen físico y laboratorio.

 

  Inmediatamente después debe comenzar el interrogatorio a la familia. En el caso del paciente internado se debe chequear en la historia clínica antecedentes de epilepsia o de comorbilidades que potencialmente pueden llevar por sí mismas o por su tratamiento a producir convulsiones. Ej: Uso de Alcohol o drogas, DBT (pensar en hipoglucemia), Tabaquismo (Ca de pulmón es el principal productor de Mts cerebrales), Insuficiencia renal o hepática, ACV, etc. Antecedentes de trauma cercano o alejado, antecedentes obstétricos y medicación recibida. El exámen físico en este punto debe ser orientado al sistema nervioso. Buscar signos de foco, evaluar pupilas y movimientos oculares. Evaluar tipo de convulsión.

  Simultáneamente, se debe realizar HEMOGLUTEST y solicitar laboratorio que siempre debe incluir:

 

• Gases arteriales con calcio iónico
• Glucemia (que repetitivo)
• Urea y creatinina
• Hepatograma
• Hemograma
• Ionograma
• Evaluación toxicológica (cuando haya sospecha de intoxicación)
• Dosaje de anticonvulsivantes (en pacientes que ya estén medicados)
• B-HCG en la mujer en edad fértil

 

Tratamiento farmacológico. (en paralelo con interrogatorio y examen físico)

 

 En este punto si no dispongo de HGT o este revela hipoglucemia, administro en forma empírica 100 mg de Tiamina en bolo (Ojo con los etilistas) y luego 25 gr. de dextrosa. En la practica paso 250 ml de Dx  al    10 % a chorro. Si cede la convulsión, fin del algoritmo. (¡Ajustá los HGT!)

 Si debo utilizar fármacos. Las drogas de primera elección son las benzodiacepinas. Entre estas las dos mas utilizadas de inicio son el lorazepam y el Diazepam. Ambas han demostrado controlar en forma inicial las convulsiones en un porcentaje muy alto, alrededor del 70 %. Se prefiere el primero dado su menor liposolubilidad y mayor efecto sostenido, aunque es ligeramente menor su velocidad de acción ( 3 minutos contra 30 segundos) Ambos tienen pocos efectos adversos, siendo los mas comunes depresión del sensorio y respiratoria que no son clínicamente relevantes, habitualmente.

 Se utiliza Lorazepam 0,02 a 0,2 mg/ Kg. según la literatura. A un ritmo de infusión de 2 mg/ min. Con una dosis máxima de 4 a 8 mg. Siempre EV. La vía subcutánea e intramuscular se asocia a absorción errática poco predecible. El efecto dura de 6 a 12 h para el lorazepam.

Si quiero utilizar Diazepam la dosis es 0,2 mg /Kg. hasta una dosis máxima de 20 mg. El efecto solo dura 20 minutos. Cuidado con la recurrencia.

 

  Una forma práctica es cargar una ampolla de lorazepam que trae 4 mg en una jeringa y administrar la mitad, esperar 1-2 minutos y administrar el resto. Vía EV.

 

 Ahora tengo dos caminos posibles. La convulsión cedió con este tratamiento.

 

¿Le doy la difenilhidantoína o no? Si la convulsión se asocia con un factor metabólico rápidamente corregible no es necesario ej: hipoglucemia. En el resto de los casos probablemente sea necesario para prevenir la recurrencia y, obviamente en los casos que no ceden.

 

 ¿Cuánto espero?

 

   No mas de 5 minutos. Incluso si quiero la administro en forma simultánea con la segunda dosis de lorazepam. No por la misma vía en forma simultánea porque precipitan las dos drogas.

 

¿Cómo paso la Difenilhidantoína?

 

 La dosis es 20 mg/ kg. a un ritmo de infusión no mayor a 50 mg/ mín. Los efectos adversos más frecuentes son la hipotensión y las arritmias si se pasa mas rápido. NO SE PASA EN BOLO. Si se pasa mas lento tardo más en alcanzar niveles terapéuticos.         Las ampollas que tenemos vienen de 100 mg, entonces, para una persona de 70 kg. necesito 1400 mg = 14 ampollas = Primer cifra del peso por 2. Se pasaría en 140   0/ 50 = 28 minutos. Lo diluyo en SF ¡no en Dextrosa porque precipita¡ Ej.: 250 ml de SF. A 500 ml/ hora en bomba de infusión.

 

 ¿Qué otra alternativa tengo?

 

  Una excelente opción es la Fosfenitoína, una prodroga que se metaboliza a DFH. La ventaja es que causa menos efectos irritantes locales y, lo mas importante, no contiene como diluyente el etilénglicol, el cual es en parte responsable de los efectos tóxicos. Por ende se puede pasar a dosis equivalentes a 150 mg/ mín. Alcanzando su efecto pico más rápidamente. 

 

¿Si la crisis cede que hago? Esto es lo mas frecuente, 80-90 %, si el diagnóstico es precoz.

 

  En todos los casos será necesario la administración de dosis de mantenimiento de DFH. Esta es 100 mg c/ 8 h. Aquí es importante evaluar si el paciente va a necesitar algún gesto diagnóstico adicional.

 

¿Qué pasa si la convulsión no cede con este tratamiento?

 

 Puede realizarse una ½ carga mas de DFH con la mitad de la dosis previa y preparada de forma similar.

 

¡La crisis no para¡

 

   En este momento es claro que el paciente debe ser presentado en un area de mayor complejidad.     Las drogas que siguen en el algoritmo tienen la ventaja de que son muy efectivas para el control de la crisis convulsiva. La desventaja es que todas causan depresión respiratoria y del sensorio clínicamente significativa e inestabilidad hemodinámica por lo que deben gotearse en la terapia. La droga que sigue es fenobarbital (Si el paciente no estaba intubado se lo intuba y se debe tener los inotrópicos a mano) 20 mg/ kg a 50 mg/ min. (IGUAL QUE LA DFH). A modo de curiosidad, por nunca lo van a hacer en el piso, las drogas que siguen son: el midazolam, el propofol y el tiopental, cada una tiene su indicación y no se van a discutir aquí.

 

   Este algoritmo debe realizarse en forma escalonada y rápida. En los primeros 30 minutos de la convulsión. Tengo que tener hecho el diagnóstico de convulsión, el ABCD. Tiene que haber pasado el lorazepam y la primer carga de Difenilhidantoína. A esta altura ya tengo el resto del laboratorio y debo corregir el resto de las alteraciones si existen. Además, mientras voy pasando ½ carga mas de DFH tengo que ir presentando el paciente en terapia intensiva, todo en forma escalonada y prolija. De esta forma ceden mas del 90 % de las crisis.

 

 

 

 

 

 

¿Cuando pido un estudio de imágenes y cual es mejor?

 

 Por su rapidez y disponibilidad el estudio de elección es la TAC sin cte.

 

Se pide siempre cuando:

 

• Exámen neurológico anormal (foco neurológico)
• Laboratorio normal (estoy obligado a excluir causa estructural)
• Antecedente de TEC
• Antecedente de Neoplasia
• Inmunocomprometido
• Cefalea persistente
• Inicio como crisis parcial simple
• Paciente anticoagulado

 

¿Para que sirve el EEG?

 

   Las indicaciones en agudo son Convulsión en la UTI, cuando el paciente se encuentra bajo los efectos de anestésicos o miorrelajantes. Paciente que impresiona en estado postictal que no recupera la conciencia, para descartar status no convulsivo y paciente con estatus refractario. No tiene ninguna indicación en nuestros pacientes en la sala.

 

¿ Puedo hacer algo más?

 

   En los casos que sospeche infección del SNC debo realizar, siempre después de descartar masa ocupante o signos de hipertensión endocraneana con la TAC (ej: desplazamiento de la línea media, edema significativo, etc) una punción lumbar en la pesquisa de cuadros meningoencefalíticos.

 

Siempre en:

 

• Paciente febril
• Examen neurológico anormal con TAC y laboratorio normal
• Paciente inmunosuprimido

 

 Algunas consideraciones especiales

 

Tengo un paciente epiléptico conocido que recibe DFH ¿Qué pasa si convulsiva?

 

   En este caso juega un rol vital la determinación de niveles de anticonvulsivantes (difenilhidantoína, carbamazepina, etc) Debo tratar de pesquisar si el paciente se encontraba tomando la medicación en forma adecuada. Dado que muchas veces esto no es posible, empíricamente puede realizarse media carga de DFH y evaluar respuesta.(Esto no está validado)

También es muy importante corregir factores metabólicos concomitantes, dado que per se el umbral convulsivo es bajo, y pueden precipitar crisis en cerebros predispuestos.

 

 

 

Paciente con ACV ¿tengo que realizar profilaxis con DFH?

 

   Es una condición frecuente en la sala. Si bien no hay demasiada evidencia a favor, se utilizar en la mayoría de los hemorrágicos o en los isquémicos cuando hay infarto extenso con importante área de penumbra e involucra estructuras córtico-subcorticales. Son pacientes que por la gravedad de su cuandro de base no deben estar en la sala de clínica médica. Obviamente, todo paciente que convulsivó debe recibir DFH en el período agudo de su ACV.

 

   En la actualidad la definición que se utiliza de status epiléptico es una definición operativa, acortando el tiempo necesario a 5 mín para el diagnóstico. El objetivo de esto es encarar en forma precoz y de la misma forma a estos eventos, con el fin de disminuir la morbimortalidad.

 

                                                             

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NEUROLOGIA + CONVULSION + TRATAMIENTO

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