SISTEMÁTICA DE AGUDOS

Residencia de Clínica Médica

HOSPITAL “JUAN A. FERNANDEZ”

EMERGENCIAS ONCOLOGICAS

Autor: Iannantuono, María Victoria

Año: 2008.

Emergencias oncológicas

El objetivo de esta sistemática es poder reconocer y manejar las urgencias que puedan presentarse en nuestros pacientes oncológicos, aquellas secundarias directamente a su enfermedad de base o aquellas secundarias a su tratamiento. Para ello es necesario conocerlas, poder realizar un diagnóstico precoz de la situación y si es posible anticiparse a las mismas conociendo los factores de riesgo que puedan influir en su producción. Algunas de ellas sólo serán enumeradas acá por ser tratadas en mayor detalle en otras sistemáticas.

Clasificación:

• Metabólicas
  • Sme Lisis tumoral
  • Hipercalcemia
  • Sme de secreción inadecuada de ADH
• Hematológicas
  • Neutropenia febril
  • Sme de hiperviscosidad
• Estructurales
  • Compresión medular
  • Derrame pericárdico neoplásico
  • Aumento de la presión intracraneana
• Efectos adversos de Quimioterapia
  • Reacciones anafilácticas
  • Cistitis hemorrágica

Síndrome de lisis tumoral

El síndrome de lisis tumoral es una entidad clínica que resulta de la destrucción celular masiva que ocurre  principalmente de manera secundaria a quimioterapia o radioterapia en tumores altamente sensibles al tratamiento.

La liberación masiva de productos intracelulares (cationes, aniones, productos de degradación de proteínas y de ácidos nucleicos) sobrepasa la capacidad renal de eliminar dichos productos. La hiperuricemia resultante puede empeorar la situación al producir nefropatía aguda por cristales de ácido úrico. A su vez la hiperfosfatemia también puede favorecer el desarrollo de insuficiencia renal, al precipitarse en los túbulos renales junto con el calcio. A medida que esto último ocurre, disminuye la calcemia, siendo la hipocalcemia una de las consecuencias más graves del sme. de lisis tumoral. A no olvidarse de la hiperkalemia, no sólo secundaria a la liberación intracelular del catión sino que también secundaria a reducción de su eliminación.

 Se produce más frecuentemente en:

• Neoplasias con alto grado de recambio celular como leucemia aguda, leucemias mieloides crónicas en crisis blástica, etc. Aunque también se ha descripto asociado a tumores sólidos (por ejemplo, de mama, tumor de células germinales).
• Masas importantes
• Tumores quimiosensibles
• LDH de valores elevados pre-tratamiento (VN x 2 o >1500 según autor)
• Hiperuricemia pre-tratamiento

Se presenta dentro del primero a quinto día de inicio de la quimio o radioterapia. Aunque también se ha visto lisis espontánea.

Diagnóstico:

• Creatinina > 2 veces el valos normal
• Ácido úrico > 7 mmol/dl
• Fósforo > 4,5 mg%
• Hipocalcemia
• Potasio >6 mEq/L
• Producto calcio-fósforo > 5 mmol/l o 60 mg%

Con al menos dos de los criterios anteriores, llegamos al diagnóstico de lisis tumoral.

Manifestaciones clínicas: El síndrome de lisis tumoral puede hallarse únicamente como valores alterados en el laboratorio: acidosis metabólica, hipocalcemia, hiperkalemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia, sin síntoma alguno o sintomático secundario a todas las alteraciones del medio interno que vimos.

• Manifestaciones inespecíficas: náuseas, vómitos, debilidad, mialgias
•  Manifestaciones neuromusculares: calambres, tetania, convulsiones (hipocalcemia), debilidad, parestesias, parálisis (hiperkalemia)
• Manifestaciones cardiológicas: arritmias (asistolia, taquicardia ventricular o FV) (tanto por hipocalcemia como por hiperkalemia)
• Manifestaciones nefrourológicas: oligoanuria, Insuficiencia renal aguda y sus complicaciones.

Se produce más frecuentemente en neoplasias con alto grado de recambio celular como leucemia aguda, leucemias mieloides crónicas en crisis blástica, etc. Aunque también se ha descripto asociado a tumores sólidos (por ejemplo, de mama).

Manejo:

Control de valores de creatinina, urea, ionograma, calcio, fósforo, LDH, ácido úrico. Todos los pacientes deberían tener un ECG de base (y monitoreo cardíaco también, idealmente). A tener en cuenta, no está recomendado tratar la hipocalcemia asintomática.

La hidratación agresiva (3000 ml/m2/día) y un buen ritmo diurético (>100 ml/h) (con diuréticos o sin ellos) son fundamentales para la profilaxis y para el tratamiento del síndrome de lisis. Idealmente, 24 – 48 hs antes de la quimioterapia, comenzar la hidratación endovenosa.

Además de la hidratación, es necesario administrar agentes hipouricemiantes. El alopurinol es un potente inhibidor de la xantina oxidasa, bloquea la conversión de hipoxantina y xantina a ácido úrico. No disminuye el nivel de ácido úrico presente. Entonces, iniciar su administración antes de la quimioterapia. Dosis: 300 mg/día.

La rasburicasa (urato oxidasa recombinante), una alternativa nueva al alopurinol, promueve el catabolismo de ácido úrico a allantoína, sustancia 10 veces más soluble en la orina que el ácido úrico. Disminuye rápidamente los valores de ácido úrico en plasma.

Hemodiálisis:

• Hiperkalemia > 6 mEq/L
• Ácido úrico sérico > 10 mg/dl
• Fosfatemia > 10 mg/dl
• Creatinina sérica > 2VN
• Hipocalcemia sintomática
• Hipervolemia
• Oliguria o anuria

Ante estas variables, que no corrigen rápidamente con tratamiento médico, sin más demora es indicación de hemodiálisis.

Bicarbonato de sodio: el objetivo de su uso es promover la excreción de ácido úrico al alcalinizar la orina. Sin embargo, no aumenta la solubilidad de hipoxantina y xantinas, las cuales se hayan aumentadas luego del tratamiento con alopurinol, favoreciendo así su precipitación en los túbulos renales. Además considerando los efectos adversos que de por sí tiene el bicarbonato, como alcalosis metabólica, precipitación de calcio-fósforo, no se recomienda su uso para la profilaxis ni para el tratamiento del síndrome de lisis tumoral.

Hipercalcemia

La hipercalcemia ocurre en el 20-30% de los pacientes con cáncer. Es el síndrome paraneoplásico más frecuente. Se encuentra frecuentemente asociada a mieloma múltiple, cáncer de mama, pulmón, riñón y cabeza y cuello. Constituye un signo de mal pronóstico; el 50% de los pacientes mueren a los 30 días de su diagnóstico.

Fisiopatología:

Existen 4 mecanismos propuestos:

- Hipercalcemia osteolítica (20%) (mama, mieloma múltiple, linfoma)

- Hipercalcemia humoral maligna (Secreción de péptido relacionado a la hormona paratiroidea) (80%)

- Secreción de calcitriol (<1%) (linfoma)

- Secreción ectópica de hormona paratiroidea (<1%)

Manifestaciones clínicas

Los síntomas incluyen: naúseas, vómitos, constipación, poliuria, polidipsia, deshidratación, dolor óseo, insuficiencia renal, deterioro progresivo de las funciones mentales, convulsiones, tendencia al sueño, coma.

Tratamiento

Rehidratación agresiva; más diuresis forzada con furosemida (recordar que son pacientes deshidratados)

Bifosfonatos: Son inhibidores potentes de la resorción ósea. Pamidronato: 90 mg/ mes en infusión durante 4 hs EV. Ácido zoledronico: 4 mg en 30 min EV. Tratamiento de hipercalcemia aguda, grave.

Calcitonina: 4-8 UI/kg IM o SC c/8 hs. Tiene rápido efecto.

Fósforo: Se deben monitorear los niveles de fósforo; la hipofosfatemia  empeora el cuadro. Se administra VO o a través de SNG.

Sindrome de hiperviscosidad

El sme de hiperviscosidad puede ser secundario a altos niveles de glóbulos blancos (pacientes con leucemia y GB>100000 cél/mm3), a alta masa de glóbulos rojos (policitemia vera) o a una alta concentración de IgM o paraproteína por IgA (enfermedad de Walderström o mieloma múltiple). Es poco frecuente que se deba a IgG.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas y signos consisten en debilidad, mareos, visión borrosa, cefalea, hemorragias retinianas y petequias (debido a disfunción plaquetaria), somnolencia severa e infrecuentemente coma. En el caso particular de policitemia vera, los síntomas que predominan son aquéllos determinados por la alteración de la microcirculación, sensación quemante en dedos, visión borrosa, cefalea y complicaciones tromboembólicas.

Tratamiento

En todos los casos, es indispensable el inicio del tratamiento de la enfermedad de base en forma rápida. En algunos casos es posible asociar otros tratamientos. Por ejemplo, están indicados la leucoféresis en pacientes por hiperviscosidad secundaria a leucocitosis, y la plasmaféresis en aquellos con hiperviscosidad secundaria a paraproteínas. En la enfermedad de Walderström, rituximab? En policitemia vera, flebotomía y aspirina.

Compresión medular

Es una importante causa de morbilidad y deterioro de la calidad de vida, que obliga a estos pacientes a la postración y a internaciones prolongadas. La demora en su diagnóstico y tratamiento está asociado a un peor resultado al tratamiento con pérdida de función motora y vesical, que puede incluso ser irreversible. 

Se presenta  como primera manifestación de Cáncer en un 10% de los pacientes. Y en un 5-10% de pacientes con diagnóstico de cáncer tendrán esta complicación en el transcurso de su enfermedad.

Se presenta más frecuentemente asociado a metástasis óseas de carcinoma de mama, de pulmón, renal y próstata.

Con respecto a la distribución, afecta la columna dorsal (65%), lumbar (20%) (salvo próstata y colon) y menos frecuentemente cervical y sacra.

Manifestaciones clínicas:

Un síntoma precoz y frecuente de la compresión medular es el dolor. Puede incluso presentarse semanas a meses antes de la compresión. Se caracteriza por aumentar durante la noche, que no cede con analgésicos comunes y que puede empeorar con maniobras de Valsalva (toser, estornudar, etc). Otra característica importante es que aumenta cuando el paciente se encuentra en decúbito dorsal (a diferencia con la compresión secundaria a patología discal) y el dolor a la percusión de las apófisis espinosas.

Síntomas y signos tardíos son el déficit motor (paraparesia, paraplejía), déficit sensitivo y incontinencia vesical.

Ante la sospecha clínica, RMN  de columna con y sin contraste.

Tratamiento

Recordar que los resultados del tratamiento van a estar determinados por lo rápido que hicimos el diagnóstico. El 80% de los pacientes que caminan al momento del diagnóstico seguirán caminando, mientras que sólo el 10% de los pacientes que ya no caminan al momento del diagnóstico recuperarán esta capacidad después del tratamiento.

El objetivo del tratamiento es control del dolor y mantener o restaurar la función motora.

Cirugía: En ciertos casos, está indicado la cirugía decompresiva:

• Tumor primario desconocido (biopsia para diagnóstico)
• Tumores radioresistentes
• Compresión medular secundaria a fractura patológica
• Inestabilidad de la columna
• Radiculopatía dolorosa progresiva pese a radioterapia
• Compresión medular secundaria a hemorragia

Cuando la cirugía no es una opción…

Corticoides: Para tumores radiosensibles, el tratamiento standard sigue siendo la radioterapia más  dexametasona. El tratamiento consta de una dosis de carga (bolo de dexametasona 10 mg) + dosis de mantenimiento (entre 16 a 96 mg/día).

Radioterapia: Los tumores más sensibles son mama y linfoma, y los menos sensibles, melanoma, carcinoma de pulmón de células pequeñas y carcinoma de células claras.

Bifosfonatos: Pamidronato 90 mg/mes en pacientes con cáncer de mama y mieloma múltiple.

Efectos adversos de quimioterápicos

A modo de tenerlos presentes…

Bibliografía

-         Treatment of Oncologic Emergencies. Am Fam Physician 2006;74:1873-80.

-         Klimo, Paul. Surgical management of spinal metastases. The Oncologist, 2004; 9: 188-196.

-         Hochberg, J; Cairo, M S. Tumor lysis syndrome: current perspective. Haematologica, 2008; 93(1): 9-12.

-         Cervantes A.; Chirivella I. Oncological emergencies. Annals of Oncology, 2004; 15 (supplement 4): iv299-iv306.

-         Zoje N.; Ludwig H. Hematological emergencies. Annals of Oncology, 2007; 18 (supplement 1): i45-i48.