SISTEMÁTICA DE AGUDOS
Residencia de Clínica Médica
HOSPITAL “JUAN A. FERNANDEZ”
INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTERES
Autor: Garavaglia, María Soledad. Año:2008.
INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTERES
Los catéteres endovasculares son indispensables en la práctica médica diaria. Proveen un acceso vascular necesario, pero exponen al paciente al riesgo de complicaciones locales y sistémicas, incluyendo complicaciones mecánicas (neumotórax, etc.), trombóticas e infecciosas. La infección asociada a catéter (IAC) tiene una incidencia de 5.3 por cada 1000 catéteres/día con una mortalidad que oscila entre 12 al 25% e implican un gasto enorme para el sistema de salud.
A) TIPOS DE CATÉTERES.
Periféricos:
Pueden ser venosos o arteriales. Aunque la incidencia de complicaciones sea baja, son los más frecuentemente utilizados, causando serias complicaciones infecciosas.
Centrales (CVCs)
- No tunelizados (CVC comunes tipo Arrow o Cook). Responsables del 90% de IAC.
- Tunelizados y dispositivos implantables en forma quirúrgica (Hickman, Groshong, Quinton, Portacath, etc.)
El riesgo de infección es mayor en los catéteres de los miembros inferiores y en la zona yugular que en la región subclavia (tratar de dejar la vía femoral sólo para casos de urgencia!!)
B) FISIOPATOLOGÍA.
1. Formación del biofilm que favorece la colonización de bacterias primeramente no infectantes para que luego ante condiciones desfavorables produzcan infección.
2. Mecanismos de infección.
¤ Infección del sitio de entrada. Es el más común. Es un mecanismo extraluminal y se produce dentro de los 7 a 10 a través de la piel y por gérmenes de la misma.
¤ Colonización intraluminal. Se produce a partir de los 30 días de colocado el catéter por colonización de la luz y/o del conector. Este mecanismo se debe tener en cuenta cuando se realizan cultivos de punta de catéter, ya que la mayoría de las veces se hace “rodar” la punta en el medio de cultivo y no se cultiva el contenido de la luz, pudiéndose perder el aislamiento de microorganismos.
¤ Diseminación hematógena. Bacteriemia de otro origen que impacta sobre el catéter.
¤ Infusión de fluidos contaminados.
C) SUBTIPOS DE INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CATÉTER.
Definiciones.
v Colonización de catéter. Ausencia de manifestaciones clínicas de infección con recuento significativo de microorganismos en catéter (mayor 15 ó 100 UFC).
v Contaminación del catéter. Ausencia de manifestaciones de infección con recuentos no significativos en catéter.
v Infección de la infusión: mismo germen en líquido infundido y en uno o más hemocultivos periféricos.
v Infección del sitio de salida. Edema, dolor, eritema y/o calor en los 2 cm alrededor del sitio de salida del catéter con o sin secreción o signos de sepsis.
v Infección el túnel. Edema, dolor, eritema y/o calor en más de 2 cm alrededor del sitio de salida del catéter o en trayecto subcutáneo, con o sin secreción o signos de sepsis.
v Infección del bolsillo. Edema, eritema, dolor y/o induración sobre el bolsillo de dispositivo subcutáneo implantable; con o sin secreción, ruptura o necrosis de la piel subyacente.
v Infección sanguínea asociada al catéter.
Manifestaciones clínicas de infección en un paciente que presenta uno o más hemocultivos positivos de sangre periférica en presencia de catéter y sin otra fuente infecciosa probable.
Debe presentar además uno o más de los siguientes resultados en cultivos de catéter y sangre periférica con mismo gérmen y antibiograma :
1. Más de 15 UFC en el catéter por técnica semicuantitativa (roll plate, es la técnica más utilizada. Sensibilidad 60%).
2. Más de 102 UFC en catéter por técnica cuantitativa.
3. Relación 5:1 en el recuento de colonias a favor del catéter en cultivos positivos obtenidos simultáneamente del catéter y de sangre periférica por técnicas cuantitativas
4. Tiempo diferencial de positividad, 2 horas antes en el catéter respecto a sangre periférica en cultivos obtenidos simultáneamente (el cultivo “salta” dos o más horas más temprano en el catéter que en el hemocultivo).
C) PATÓGENOS RESPONSABLES.
La relación de los microorganismos involucrados es aproximadamente:
- 45-50% ESTAFILOCOCOS.
- 35% BACILOS GRAM NEGATIVOS.
- 9% ENTEROCOCOS.
- 8% CANDIDAS.
- Más del 50% de las infecciones producidas por Staphilococus aureus son meticilino-resistentes (SAMR) (por eso usamos vancomicina como primera opción terapéutica!!)
- El 50% de las infecciones producidas por la especie Cándida son del tipo no albicans (C. glabrata y C. krusei) que tienden a presentar mayor resistencia a fluconazol.
- El 10% de las infecciones por C. albicans son resistentes a fluconazol.
Prevention Guidelines for Cateter-Related Infections – CID 2002;35:1284 (1 December) .
D) MANEJO DE LAS INFECCIONES.
1) Tratamiento.
Es importante remarcar que no hay grandes estudios randomizados y doble ciego en el manejo de las IAC y la mayoría de las recomendaciones de las guías tienen un nivel de evidencia II.
El manejo inicial de la sepsis por catéter implica:
- Reanimación adecuada del paciente (A-B-C).
- Rápida obtención de muestras sanguíneas (mínimo por dos) y del catéter para cultivo.
- Inicio del tratamiento antibiótico.
Se deben cubrir empíricamente tanto los Staphilococcus (recordar que el 50% son SAMR!!) como los bacilos Gram. negativos, incluyendo a la Pseudomonas aeruginosa, por lo que el tratamiento empírico inicial debe ser:
VANCOMICINA + PIPERACILINA-TAZOBACTAM
(1 gr cada 12 horas) (4.5 grs cada 6-8 horas)
Se puede considerar la utilización de cefalosporinas de tercera y cuarta generación como ceftazidima o cefepime con cobertura antipseudomonas.
Considerar antimicóticos si se sospecha infección por cándida. (en pacientes inmunocomprometidos, tratamiento prolongado con corticoides, antibioticoterapia de amplio espectro por tiempo prolongado, nutrición parenteral, etc.). Se trata con fluconazol 400 mg/día por 14 días luego de un nuevo juego de hemocultivos negativos. Utilizar Anfotericina B en pacientes hemodinámicamente inestables, pacientes que recibieron tratamiento prolongado con fluconazol o aislamiento de Cándida kruseii.
2) Duración del tratamiento.
- No complicada: 10 – 14 días.
- Complicada:
a. Bacteriemia persistente, endocarditis, embolias o trombosis séptica: 4 – 6 semanas.
b. Osteomielitis: 6 – 8 semanas
3) Recomendaciones especiales.
- Todo CVC no tunelizado debe ser removido y cultivado ante signos clínicos de infección o sepsis. Los catéteres de hemodiálisis también deben removerse.
- Ante la falta de mejoría clínica luego del 3º día de retirado el catéter e iniciado tratamiento antibiótico, buscar agresivamente complicaciones (endocarditis, embolias sépticas, etc.)
- Ante la presencia de tromboflebitis, la vena trombosada debe ser removida quirúrgicamente.
- Se debería realizar ecocardiograma transesofágico a todos los pacientes con IAC y bacteriemia por Staphylococcus aureus por la alta tasa de complicaciones (tiene adherencia a válvulas nativas y sanas) (IIb).
- Catéteres tunelizados: las infecciones asociadas a este tipo de catéteres se manejas diferente debido a que son quirúrgicamente implantados y generalmente en pacientes con pocos accesos vasculares.
- Se debe remover si hay infección complicada, del túnel o absceso.
- Para salvar el catéter en infecciones no complicadas y en ausencia de infección del túnel, se debe realizar terapia de bloqueo antibiótico por dos semanas con solución que contenga 2-5ml de solución fisiológica, 50-100U heparina y antibiótico en una concentración 100-1000 veces mayor. Se obtiene una respuesta favorable en el 82% de los casos (IIb).
E) PREVENCIÓN
Colocación del acceso venoso
v Para vías periféricas:
- Buena higiene de manos. Técnica aséptica (no estéril).
v Para catéter venoso central:
- Medidas estériles estrictas.
- Limpieza de piel con clorhexidina 2%, alcohol al 70% ó yodopovidona 10% (Ia).
- Rotar los accesos periféricos cada 72-96 horas (Ib).
- Retirar los catéteres centrales cuando no sean necesarios (Ia).
- Usar preferentemente la vía subclavia o yugular interna. La vía femoral tiene mayor riesgo de infecciones (alta tasa de colonización bacteriana) y de trombosis venosa. Es un acceso excepcional en situaciones especiales o emergencias.
- NO es necesario programar el recambio sistemático de catéteres si no hay evidencia de complicación local o sistémica (Ib).
- NO recambiar por cuerda de piano las vías centrales ante la presencia de bacteriemia (Ib).
BIBLIOGRAFIA
- Guidelines for the Management of Intravascular Catheter-Related Infections. CID 2001; 32: 1246-72.
- Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. CID 2002; 35: 1281-307
- Preventing Complications of Central Venous Catheterization. N Engl J Med 2003; 348: 1123-33.
- Terapia Intensiva – 4ª edición – 2007 – Editorial Panamericana.
| Compartilo en | |||||||||
