Tumores de Intestino Delgado y Colon

  Tumores de Intestino Delgado

Entre las patologías tumorales del intestino delgado, tal vez las dos más importantes sean el tumor carcinoide con un comportamiento intermedio tirando a benigno y el linfoma como tumor maligno, por arriba de todas las clases de malignas epiteliales que son sumamente raras en este. En colon por el contrario, la mayor parte de las lesiones son epiteliales y acá cobran importancia, como tumor maligno más frecuente el adenocarcinoma in situ, un tumor maligno de alta incidencia en la población general.

En el esquema que vamos a seguir vamos a ver algunos pólipos no neoplásicos o benignos (neoplásico no quiere decir maligno), en el sentido que difícilmente den origen a un carcinoma. Generalmente vamos a ver el pólipo hiperplásico y el hamartomatoso, también hay dos afecciones raras que son los pólipos inflamatorios (pseudopólipos) y linfoides. Después vienen las lesiones epiteliales neoplásicas donde pólipos neoplásicos, pueden dan origen con cierta incidencia a adenomas, adenocarcinomas y carcinoides que son más importante en el intestino delgado y en el grueso tiene importancia a nivel del apéndice. Por último el carcinoma de zona anal que se pone por separado porque tiene variantes histológicas distintas de lo que uno está acostumbrado en el colon, carcinomas basaloides, cloacales, epidermoides y el adenocarcinoma convencional. También hay lesiones mesenquimáticas como los linfomas, neuromas, hemangiomas, leiomiomas y algunas de origen incierto no muy bien establecidas que se reconocen con la sigla GIST(tumor gastrointestinal estromal), También se pueden dar sus variantes malignas como leiomiosarcoma, neurofibromas malignos, etc. que por una cuestión inmunohistoquímica o microscopio no se puede definir bien de que estirpe son, y para englobarlas en un término existe este nombre poco significativo. Por último, los linfomas tienen importancia estadística en el intestino delgado como tumor maligno, no epitelial no mesenquimático.

• Pólipo hiperplásico: puede pasar por epitelio normal, pero forma una meseta como un poco más de epitelio (hiperplasia). No son muy polipopoides las lesiones, en la microscopia se ve como una ligera sobrelevación sésil (sin pedículo) constituida por mucosa de caracteres normales, sin displasia asociada (la displasia de este tipo de epitelio se evalúa como estratificación de los núcleos), tal vez alguna célula inflamatoria. Conservan la mucosecresión. Son lesiones benignas con un curso benigno que no tienen por qué dar origen ninguna malignidad.

• Pólipos hamartomatosos porque hay algún problema en el desarrollo de las mucosas por lo que retienen mucinas adentro de las glándulas. Otro nombre que reciben son pólipos de retención o juveniles dado al grupo etario en el que se suelen ver estas lesiones, jóvenes y niños que consultan por sangrado (lesiones del recto). Núcleos basales, cells caliciformes, sin displasia, y los quistes de retención tapizados por un epitelio que puede llegar a aplanarse pero que en última instancia corresponde al mismo tipo de origen. Gran cantidad de células mucinosas, a veces puede haber inflamación por ruptura de quistes. Suelen ser pólipos de gran tamaño, 2 o 3 cm. Se pueden ver en cualquier parte del intestino, pero principalmente en colon.

Foto de una cara con manchas en los labios y parte de la piel. Clínica dermatológica: máculas hiperpigmentadas en toda la región facial que pasa por el reborde mucoso del labio sin darle importancia al límite, también se ven en los dedos. Histológicamente hay hiperpigmentación basal con patrón vertiginoso y algunos melanocitos de más. No se puede hacer diagnóstico de nada con esto pero el dermatólogo está pensando en un Sme. Peutz Jeghers cuando lo ve. Este es un Sme. de poliposis que se asocian con otras alteraciones. Dependiendo del sme van a tener distintos tipos de pólipos sin riesgo de adenocarcinomas subsecuente. En el colon de este paciente se veían pólipos hamartomatosos y sin riesgos de carcinoma mayor al de la población general. Hay otro sme. que se asocia con pólipos adenomatosos múltiples que suelen tener algún grado de displasia y en consecuencia mayor riesgo de cáncer que la población general.

• Los pólipos adenomatosos o adenomas que pueden ser tubulares o vellosos, puros no existen, se clasifican según sea la característica que predomina. En el adenoma velloso la arquitectura es la de vasos sanguíneos y tejido fibroso que protuyen hacia la luz y están revestidos por mucosa colónica que tiene sus alteraciones. El adenoma tubular son glándulas que se meten en el tejido conectivo (proyecciones hacia adentro). Antes se creía que los tubulares tenían más riesgo de carcinoma, pero se vio que esto no es así, tiene el mismo que los vellosos. Hay elementos histológicos que caracterizan a los adenomas, 1° la pérdida de la mucosecreción que puede ser total o parcial, por lo tanto va a haber mucha menos cantidad de células caliciformes y de epitelio mucíparo. En 2° lugar hay displasia asociada de 3 grados, leve, moderado o severo, que se evalúa de acuerdo a la estratificación de los núcleos. Si hay estratificación leve de los núcleos será displasia leve, si los núcleos se disponen hasta el tercio medio de la células será moderada y si están por cualquier parte de la célula uno habla de displasia severa o carcinoma in situ.

Foto: adenoma tubular que son proyecciones glandulares desde la superficie hacia adentro en general con un gran eje conectivo lo que lo hace una lesión pedunculada; el adenoma velloso suelen ser lesiones más sesiles. Desde ya que un carcinoma que se origina en un adenoma velloso el riesgo de invasión a las capas musculares va a ser mayor dado que es sesil y suelen carecer de pedículo, mientras que un carcinoma que se origina en una adenoma tubular podrá infiltrar el corion de la cabeza del pólipo y tengan el tallo libre de lesión y podrán resecarlo por vía endoscópica sin una resección segmentaria. Cuando se combinan los dos elementos estamos frente a un adenoma tubulovelloso en el cual la parte tubular suele tener una superficie lisa, suave al tener las glándulas hacia adentro, y el velloso se ve con aspecto festoneado en la superficie ya que se proyecta hacia fuera.

Sin entrar a la parte oncogenética que es bastante compleja, normalmente las células colónicas que se dividen están en la profundidad, maduran hacia la superficie y son eliminadas. Habría alguna anomalía que haría que las células no se replicaran sólo en el nivel profundo sino que lo hacieran en todos los niveles; esto llevaría a una sobreproliferación de células, obviamente hay una serie de alteraciones que acompañan como displasia y pérdida de la muciparidad. Y de acuerdo a la conformación que obtengan podrán tener un adenoma tubular, velloso con eventual secuencia al adenocarcinoma. El carcinoma invasor va a ser mucho más frecuente en la lesión que no tenga pedículo. En los tubulares, si no infiltra el pedículo la posibilidad de metástasis a los ganglios abdominales es sumamente baja.

Clasificación de Haggis que manejan los endoscopistas y que sirve para los adenomas tubulares con pedículos, que los divide en una cabeza, cuello y tallo. Un carcinoma hasta el cuello se puede sacar por vía endoscópica (nivel II) y sería terapéutico. Uno de un nivel 3 que ya infiltra el tallo o directamente llega a la pared requiere una actitud más agresiva, un resección segmentaría del colon, que es más riesgosa ya que requiere la internación del paciente y todo lo que esto trae acarreado. Esto cambia totalmente para los adenomas vellosos ya que carecen de pedículo y entonces prácticamente de entrada requieren una resección parcial del colon.

'Smes. de poliposis:' Sme. de Peutz Jeghers, autosómicos dominantes, asociado a pólipos juveniles de colon, estómago, intestino delgado (amplia localización), asociado a carcinoma de mama, útero y ovario. La mayoría de estos smes. son autosómicos dominantes y tienen una amplia distribución de los pólipos (con poca invasión de esófago), mayor incidencia de cáncer gastrointestinal y de otras localizaciones. Sme. de Berner(?), carcinoma de colon, lipomas, fibromas, epidermoides, quistes dentarios, etc.

Sme. de Muir- Torres(?) que se asocia a nivel de piel, lesiones de estirpe glandular sebácea tanto hiperplasia, adenomas y carcinomas sebáceos que suelen verse a nivel centro facial (pelotitas faciales de unos 3 mm), asociándose carcinomas de colon con carcinomas de piel. Cuando vemos un carcinoma de colon en un chico joven, en un 90% de los casos se está dando sobre la base de una poliposis colónica, sino un carcinoma de colon habitualmente se da en pacientes añosos.

Carcinomas colorectales

La mayoría son adenocarcinomas, por eso se separa de los de la región anal que son de otra estirpe. El 98% son adenocarcinoma, se les adjudicaba el 15 % de las muertes por cáncer en la madre patria (USA), suele afectar pacientes entre 60-70 años, aunque un 20% se ve en pacientes menores de 50 años. Y recuerden que hay dos asociaciones importantes con el mismo, una son los sme. de poliposis familiar que son pacientes jóvenes y el otro riesgo es que el carcinoma de colon puede complicar a una enfermedad inflamatoria intestinal (6% de colitis ulcerosa). El otro 2 % de los carcinomas, que se pueden ver en el colon son epidermoide, adenoescamosos, mucinosos (con grandes lagos de mucina y células en anillo de sello) y carcinoma de células pequeñas o tipo “out cell”. Carcinogénesis de colon: hay varios genes implicados que se irían mutando en forma secuencial que hacen que el colon, maldito órgano que tenemos, sumen modificaciones a nivel genómico y estas irían implicando distintos estadios en la evolución de las lesiones. Cuando uno ve un gen encuentra tal cantidad de alteraciones que no se puede distinguir la que causa el paso decisivo, esto es infiltrar la pared, vasos linfáticos e ir a lis ganglios linfático regionales o más allá. Algunos genes importantes son el APC, que produce poliposis en familias que derivan a cáncer de colon, otros genes codifican proteínas de adhesión celular pudiendo la célula infiltrar, romper membranas basales, etc.(Ver cuadro del Robbins).

El tratamiento de cáncer de colón es quirúrgico a diferencia del cáncer de pulmón que dependiendo del tipo celular varía el mismo. El segmento que se saque va a estar determinado por la cuestión anatómica vascular que por el tamaño del tumor, resecciones de 20 cm con tumores de 3 o 4 cm. Hay sectores donde hay espacios avasculares que permiten el decolamiento y permiten sacar gran cantidad de ganglios hasta la ligadura mesenterica, mientras que en otros sectores la resección es mucho más cercana al colon al no haber un decolamiento fácil.

Las lesiones del colon derecho suelen ser exofíticas por el gran espacio que hay en el mismo (no siempre infiltran de la misma forma), y que por tener gran tamaño se ulcera y sangra de lo que deriva la frecuente asociación de paciente añoso con anemia de causa desconocida. En el colon izquierdo suele haber lesiones que crecen menos en la superficie pero son más infiltrativas por lo que las llamamos lesiones úlcero infiltrativas. Y que los libros describen como imagen de servilletero. Obviamente en estos casos más que anemia, el motivo de consulta suele ser obstrucción intestinal. Estos tumores pueden extenderse por vía linfática a pulmón(?).

A veces las lesiones pueden comprometer la válvula ileocecal con trastornos a nivel del intestino delgado. Lo mismo puede ocurrir en la apéndice y el paciente viene con una apendicitis.

Esta es la parte más importante de la clase: Hay una gran confusión con respecto a la estadificación del cáncer de colon. Cuando uno habla de grado se refiere al grado histológico y lo define mirando en el microscopio. Un tumor de bajo grado es un tumor que es bien diferenciado y que tiene un potencial de malignidad bajo. Un tumor de alto grado es pobremente diferenciado, anaplásico, con mitosis, necrosis, etc. El estadío se refiere a en qué momento evolutivo del tumor estamos evaluándolo. No hay relación entre el grado y el estadio. Una de las estadificaciones más importantes es la del TNM para todos los órganos, tal vez el órgano que más repercusión tiene es en el pulmón. Recuerden que T hace referencia al tumor primitivo, no tanto al tamaño. Y del tumor primitivo importa el tamaño y qué estructuras invade. El N se refiere a los ganglios regionales y la M a la metástasis. En el colon durante muchos años fue famosa la clasificación de Dukes. Habla de tres estadios, el Dukes A habla de un tumor que estaba confinado por dentro de la muscular, podría infiltrar la capa muscular pero que tenía que sobrepasarla, la sobrevida es de 25% a 10 años. En el Dukes B él hablaba de un tumor que se extendía a los tejidos extrarrectales, trasladado al recto sería un tumor que excede la capa muscular siempre y cuando tenga lo ganglios negativos. Si los ganglios regionales son positivos o metastásicos estamos frente a un Dukes C sin importar hasta donde infiltre la capa muscular. En el año 35 Dukes modificó este concepto, diciendo que si la metástasis es en los ganglios más cercanos es un Dukes CI y si el que está comprometido es el ganglio que está en la ligadura de la mesentérica es un Dukes CII. También está la clasificación de Astler-Coller que es menos usada (ver Robbins). O sea, la importante es la de Dukes. El cáncer de colon va primero a los ganglios linfáticos regionales, después a los que están a nivel mesentérico y más adelante llega al hígado. Los factores pronósticos del carcinoma del colon son la forma de progresión transmural, en qué estadío están los ganglios, la diferenciación celular, si hay invasión vascular linfática, la haploidía del ADN, el índice de proliferación celular, marcadores moleculares (APC, DCC -un gen supresor de cáncer que está delesionado-) y angiogénesis. En cuanto al microscopio se habla de patrones de crecimiento, microacinar, grupos pequeños de células, que es de peor pronóstico que si resulta macroacinar. Si uno marca los cortes histológicos para células neuroendocrinas como cromogranina, esto habla de peor pronóstico. Hay una reacción inflamatoria al tumor de tipo Crohn like con células gigantes como la enfermedad de Crohn que sería un parámetro de buen pronóstico, como una forma de defensa del paciente. Y por último el crecimiento en brotes en la periferia del tumor, la brotación sería de peor pronóstico.

En cuanto a la carcinogénesis molecular, por un lado la poliposis colónica adenomatosa que es una enfermedad de familias que tienen mayor riesgo de cáncer por una cuestión genética. También está el cáncer de colon familiar no asociado a la poliposis que también avala la función molecular. Hay anomalías de metilación en proteínas que regulan la síntesis y traducción ARNm, también están el p53 como factor de crecimiento, el DCC y el K-ras que es otro oncogen de dudosa participación.

Estos son los tumores benignos del intestino delgado, estromales en el mioma, hay pólipos adenomatosos y el lipoma. El tumor carcinoide en el apéndice que se puede tomar como benigno o de grado intermedio y en el colon los benignos son el pólipo hiperplásico, el adenoma tubular, el adenoma velloso y el pólipo hamartamatoso. Estos son los tumores malignos, en el intestino delgado el adenocarcinoma es sumamente raro y el miosarcoma y el linfoma que hay que destacar, el tumor carcinoide que tiene peor pronóstico que en el apéndice. Después el linfoma en el intestino grueso que es más raro, el adenocarcinoma que es lo más frecuente.

Leer carcinoma de la región anal. Carcinoma broncogénico (?), tumor de piel o melanoma maligno, carcinoma epidermoide.